Text Size

Ελληνικές δημοσιεύσεις

Oστεοπορωτικα Καταγματα

Η οστεοπόρωση αποτελεί την πιο συχνή μεταβολική νόσο των οστών. Χαρακτηρίζεται από το τρίπτυχο της ελάττωσης της οστικής μάζας, τη διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστού και κατά συνέπεια τη μειωμένη αντοχή του οστού και την αυξημένη συχνότητα ...

Οστικές μεταστάσεις

Στην εργασία αυτή ανασκοπούνται οι σύγχρονες μέθοδοι διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης των οστικών μεταστάσεων. Οι οστικές μεταστάσεις αποτελούν συχνή καταστρεπτική βλάβη των οστών. Οι συνέπειές τους είναι σοβαρές τόσο για ...

Ρηξη Π.Χ.Σ.

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ο σύνδεσμος του γόνατος ο οποίος υφίσταται συχνότερατραυματισμό1,2. Η συχνότητα της κάκωσης αυτής αυξάνεται συνεχώς, με τη συμμετοχή όλο και περισσoτέρων ατόμων στον επαγγελματικό ή ...

News Image

Oστεοπορωτικα Καταγματα

Η οστεοπόρωση αποτελεί την πιο συχνή μεταβολική νόσο των οστών. Χαρακτηρίζεται από το τρίπτυχο της ε...

News Image

Οστικές μεταστάσεις

Στην εργασία αυτή ανασκοπούνται οι σύγχρονες μέθοδοι διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης των ο...

News Image

Ρηξη Π.Χ.Σ.

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ο σύνδεσμος του γόνατος ο οποίος υφίσταται συχνότερατραυματισμό1,...

Ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου

Ελληνικές Δημοσιεύσεις - chios medical society

Article Index
Ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου
Διαγνωστική προσέγγιση
Βιβλιογραφία
All Pages

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΑΚΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ31

1) Δοκιμασία Νούλη-Lachman 8,32,33 (ΕΙKONA 2)

Εκτελείται με το γόνατο σε κάμψη 10-150 και συνίσταται σε υπερβολική προς τα εμπρός μετακίνηση της κνήμης σε σχέση με το μηρό. Αποτελεί την περισσότερο αξιόπιστη δοκιμασία για τη\ διάγνωση της οξείας ανεπάρκειας του Π.Χ.Σ.9

(ΕΙKONA 2)

2) Δοκιμασία Πρόσθιου Συρταροειδούς31 (ΕΙKONA 3)

(ΕΙKONA 3)

Η δοκιμασία αυτή γίνεται σε τρεις θέσεις. Το γόνατο κάμπτεται στις 600 -900 και το πόδι ακουμπά στο εξεταστικό τραπέζι. Αρχικά, για το πρόσθιο συρταροειδές η δοκιμασία γίνεται με το πόδι σεn ουδέτερη θέση, οπότε ελέγχεται η προσθιοεσωτερική μοίρα του συνδέσμου με τράβηγμα της κνήμης

προς τα εμπρός. Ακολούθως η δοκιμασία γίνεται με το πόδι σε 150 εξωτερική στροφή. Στη θέση αυτή ελέγχονται και τα έσω συνδεσμοθυλακικά στοιχεία, που βρίσκονται σε τάση υπό τις συνθήκες αυτές. Τέλος η δοκιμασία εκτελείται με το πόδι σε 300 έσω στροφή οπότε αξιολογούνται εκτός από το σύνδεσμο και η λαγονοκνημιαία ταινία όπως επίσης τα έξω συνδεσμοθυλακικά στοιχεία.

Τόσο η δοκιμασία αυτή όσο και το τεστ Νούλη-Lachman πρέπει να εκτελούνται και στα δύο γόνατα προς

σύγκριση. Η δοκιμασία Lachman σε πρόσφατες ρήξεις του συνδέσμου, είναι θετική χωρίς αναισθησία στο 80 % των περιπτώσεων, ενώ με αναισθησία στο 96 %. Αντίθετα το πρόσθιο συρταροειδές σημείο,m είναι θετικό μόνο στο 40 % χωρίς αναισθησία, ενώ φθάνει στο 93 % με συνθήκες αναισθησίας. Σε περίπτωση χρόνιας ανεπάρκειας και οι δύο δοκιμασίες έχουν την ίδια περίπου ευαισθησία (90 %).

3) Pivot shift φαινόμενο31 (ΕΙKONA 4)

Σε περίπτωση χαλάρωσης ή απουσίας του Π.Χ.Σ. όταν το γόνατο είναι σε έκταση, ο έξω κνημιαίος κόνδυλος ολισθαίνει προς τα εμπρός σε σχέση με τον έξω μηριαίο κόνδυλο. Έτσι, με τη δράση του τετρακεφάλου μυός και της λαγονοκνημιαίας ταινίας, που έλκουν την κνήμη προς τα εμπρός, δημιουργείται το πρόσθιο έξω υπεξάρθρημα του γόνατος. Αντίθετα όταν το γόνατο κάμπτεται, η λαγονοκνημιαία ταινία κινείται προς τα πίσω και φέρεται πίσω από το στιγμιαίο άξονα περιστροφής του γόνατος. Τότε δρα σαν καμπτήρας, έλκει την κνήμη προς τα πίσω και ανατάσσει το υπεξάρθρημα.

Κλινικά το φαινόμενο αναπαράγεται με διάφορες δοκιμασίες από τις οποίες η πλέον δημοφιλής είναι εκείνη η οποία προτάθηκε από τους Calway και MacIntosh34. Kατά τη δοκιμασία αυτή ο εξεταστής σηκώνει με το ένα χέρι το πόδι του ασθενούς, με το γόνατο σε έκταση. Ακολούθως και ενώ εφαρμόζει στο γόνατο μικρή αξονική φόρτιση σε θέση βλαισότητας, με το άλλο χέρι σπρώχνει την έξω επιφάνεια της γαστροκνημίας και ενώ διατηρεί τη βλαισότητα κάμπτει συνεχώς το γόνατο.

Σε περίπτωση ρήξης του Π.Χ.Σ. τα επώδυνα ενοχλήματα αναπαράγονται ενώ ο εξεταστής ιατρόςδιαπιστώνει το υπεξάρθρημα του έξω κνημιαίου κονδύλου.

(ΕΙKONA 4)

4) Δοκιμασία αναπήδησης (Jerk Test)31

Είναι η ίδια με την προηγούμενη περιγραφείσα δοκιμασία με τη διαφορά ότι η κίνηση αρχίζει με το γόνατο σε κάμψη. Η κνήμη η οποία στη θέση αυτή είναι σε φάση ανάταξης, φέρεται σε θέση βλαισότητας και έσω στροφής και σιγά-σιγά εκτείνεται. Στις 200 περίπου κάμψης, παρατητείται μια απότομη αναπήδηση της άρθρωσης. Ο έξω κνημιαίος κόνδυλος φέρεται σε υπεξάρθρημα και ο ασθενής αναγνωρίζει ότι το πρόβλημα του αναπαράγεται35 .

Η κλινική διάγνωση με τις δοκιμασίες αυτές από ένα έμπειρο εξεταστή μπορεί να φτάσει σε ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας σε ποσοστό 99 %24 γεγονός που υπογραμμίζει την σπουδαιότητά της στην προσέγγιση των ασθενών με κάκωση του Π.Χ.Σ.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ25

Ο ακτινολογικός έλεγχος περιλαμβάνει την προσθιοπίσθια και πλάγια ακτινογραφία, τη διακονδύλια προβολή και την ειδική λήψη κατά εφαπτομένη (skyline ή κατά Merchant). Οι λήψεις αυτές μπορούν να αποκαλύψουν το οίδημα της άρθρωσης ή οστικά τεμάχια τα οποία μπορεί να είναιαποσπαστικά από τη ρήξη του συνδέσμου (άνω και πρόσθια από τη μεσογλήνια άκανθα). Επίσης μπορεί να διαπιστωθεί στην πλάγια ακτινογραφία το κάταγμα Segund το οποίο χαρακτηρίζεται από την απόσπαση τμήματος του μέσου ενός τρίτου του έξω αρθρικού θυλάκου από την πρόσφυση του στον έξω κνημιαίο κόνδυλο.

MAΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ25 (ΕΙKONA 5)

Ο Π.Χ.Σ. αξιολογείται καλύτερα στις οβελιαίες τομές με το γόνατο σε 10 -15ο έξω στροφή και πλήρη έκταση. Απεικονίζεται ως σκοτεινή δέσμη με χαμηλό σήμα στις Τ1 ακολουθία. Στις οξείες ρήξεις ο σύνδεσμος είναι ασαφής ή ελικοειδής με κοίλο πρόσθιο χείλος. Η γωνίωση του οπίσθιου χιαστού υποδεικνύει την πλήρη ρήξη του Π.Χ.Σ. Σύμφωνα με τον Minck36 η μέθοδος εμφανίζειn ακρίβεια 95 % στην ανίχνευση ρήξεων του συνδέσμου οι οποίες επιβεβαιώθηκαν αρθροσκοπικά.

Αν προστεθεί και η Τ2 ακολουθία η ακρίβεια της μεθόδου αυξάνεται σε 97 %. Η ευαισθησία της μεθόδου ανέρχεται σε 93 % κατά τον Fischer37. Ιδιαίτερα επιβοηθητικά για τη διάγνωση των ρήξεων του Π.Χ.Σ. είναι τα έμμεσα ευρήματα όπως η αύξηση της κυρτότητας του οπίσθιου χιαστού και οι

οστικές θλάσεις στον οπίσθιο έξω μηριαίο κόνδυλο. Η ειδικότητα των έμμεσων αυτών ευρημάτων

ανέρχεται σε 91 - 100 %, η ευαισθησία όμως καταγράφεται ίση με 19 - 90 %38 .

(ΕΙKONA 5)

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Η αντιμετώπιση της κάκωσης αυτής εναρμονίζεται στις λειτουργικές απαιτήσεις κάθε ασθενούς.

Ορισμένοι ασθενείς με όχι υψηλές απαιτήσεις οι οποίοι δεν εμφανίζουν συχνά επεισόδια αστάθειας και λειτουργικής ανεπάρκειας της άρθρωσης του γόνατος, είναι πιθανό να ωφεληθούν από ένα πρόγραμμα αποκατάστασης. Αυτό θα συμβάλλει στη βελτίωση της μυϊκής δύναμης και της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας39. Ιδιαίτερα οι αθλητές και τα νέα και δραστήρια άτομα είναι πολύ πιθανό να χρειαστούν χειρουργική αντιμετώπιση προκειμένου να επιστρέψουν στο προ του τραυματισμού επίπεδο40,41,42,43 .

Από τις 95.000 ρήξεις του Π.Χ.Σ. οι οποίες καταγράφονται κάθε έτος στις ΗΠΑ, οι 50.000 αντιμετωπίζονται χειρουργικά με τοποθέτηση διαφορετικών ειδών μοσχευμάτων (αυτομοσχεύματα, αλλομοσχεύματα, συνθετικά μόνα ή σε συνδιασμό)4 .

Συνθετικά Μοσχεύματα44

Με τη χρήση τους αποφεύγονται τα προβλήματα από τη δότρια περιοχή και μειώνεται ο χειρουργικός χρόνος. Επιπρόσθετα εξασφαλίζεται η ισχυρότερη στερέωση τους και ο ταχύτερος χρόνος αποθεραπείας. Εμφανίζουν όμως μεγαλύτερο ποσοστό αποτυχίας με συνοδό υμενική αντίδραση. Επιπλέον ο κίνδυνος λοίμωξης είναι μεγαλύτερος ενώ δεν πρέπει να παραβλέπεται και το μεγάλο κόστος τους. Για τους λόγους αυτούς χρησιμοποιούνται κυρίως σε σύνθετες κακώσεις στις οποίες η λήψη αυτομοσχευμάτων δεν επαρκεί.

Αλλομοσχεύματα44

Αποτελούν εναλλακτική λύση στη χρήση αυτομοσχευμάτων ιδιαίτερα σε ασθενείς με εκφυλιστική αρθρίτιδα45,46. Εντούτοις υπάρχουν πάντοτε οι κίνδυνοι μεταδόσεως νόσων ενώ η αποστείρωση του μοσχεύματος εξασθενίζει την ισχύ του. Συνήθως χρησιμοποιούνται σε εγχειρήσεις αναθεωρήσεως και σε σύνθετους τραυματισμούς.

Αυτομοσχεύματα

Έχουν δοκιμαστεί διάφορα είδη μοσχευμάτων για την ανακατασκευή του Π.Χ.Σ.3 όπως η πλατεία περιτονία, η λαγονοκνημιαία ταινία, ο τετρακεφαλικός τένοντας, αλλά δύο κυρίως είδη μοσχευμάτων είναι σε χρήση διεθνώς σήμερα47. Ο επιγονατιδικός τένοντας με οστικά άκρα και οι ισχϊοκνημιαίοι. Η ισχύς του 1/3 του επιγονατιδικού τένοντα φθάνει τα 2900 Newtons , δηλαδή στο 168 % της ισχύος του Π.Χ.Σ., ενώ του ημιτενοντώδους στο 70 % και του ισχνού προσαγωγού στο 49 % του συνδέσμου48 .

Επιγονατιδικός τένοντας με οστικά άκρα44

Παραμένει ένα ισχυρό μόσχευμα και το «gold standard» στην ανακατασκευή του συνδέσμου. Παρουσιάζει όμως συνοδά προβλήματα όπως πρόσθιο επιγονατιδικό άλγος το οποίο φθάνει στο 80 % στο γονάτισμα σύμφωνα με ορισμένες αναφορές49. Εντούτοις στην πραγματικότητα μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών εμφανίζει πραγματικό πρόβλημα50. Έχουν αναφερθεί επίσης περιπτώσεις επιγονατιδικού κατάγματος και ρήξεις του επιγονατιδικού τένοντος κατά τη λήψη του μοσχεύματος.

Μόσχευμα ισχϊοκνημιαίων44

O προβληματισμός σχετικά με το μόσχευμα αυτό αφορούσε στο παρελθόν την ισχύ του, τη στερέωση και την ενσωμάτωση του στα οστικά κανάλια. Πράγματι το απλό μόσχευμα του ισχνού ή του ημιτενοντώδους δεν εξασφαλίζει αρκετή ισχύ. Το τετραπλό όμως μόσχευμα των δύο ισχϊοκνημιαίων το οποίο είναι σήμερα σε χρήση έχει δύναμη ίση με 4108 Ν που αντιστοιχεί στο 250 % αυτής του Π.Χ.Σ. Οι σύγχρονες τεχνικές εξασφαλίζουν την ικανοποιητική στερέωση του μοσχεύματος ενώ η ενσωμάτωση του στα οστικά κανάλια του μηριαίου και της κνήμης πραγματοποιείται σε σχετικά πρώιμο στάδιο στις 8 με 12 εβδομάδες.

Η απώλεια της μυϊκής ισχύος των ισχϊοκνημιαίων μετά τη λήψη του μοσχεύματος δεν επηρεάζει ουσιαστικά τη λειτουργικότητα της άρθρωσης51 .

Από την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας προκύπτει μεγαλύτερη απώλεια έκτασης και αυξημένη συχνότητα επιγονατιδομηριαίου πόνου όταν χρησιμοποιείται μόσχευμα επιγονατιδικού τένοντος. Οι ισχϊοκνημιαίοι τένοντες από την άλλη μεριά εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα του pivot shift φαινομένου. Δεν ανευρίσκονται διαφορές μεταξύ των δύο μοσχευμάτων σε ότι αφορά τη δοκιμασία Νούλη-Lachman, το επίπεδο αθλητικών δραστηριοτήτων στις οποίες επιστρέφουν οι ασθενείς, τις λειτουργικές κλίμακες του γόνατος και τις επιπλοκές μετά από την ανακατασκευή του συνδέσμου47 .

Και τα δύο μοσχεύματα εμφανίζουν εξίσου καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα έτσι ώστε κανένα από τα δύο δε φαίνεται να υπερέχει σχετικά με το άλλο52. Έτσι και τα δύο πρέπει να χρησιμοποιούνται ανάλογα με τις ιδιαίτερες απαιτήσεις κάθε ασθενούς. Ο επιγονατιδικός τένοντας με οστικά άκρα στερεώνεται επαρκώς, έχει ικανή ισχύ και εξασφαλίζει σταθερότητα στην άρθρωση του γόνατος. Επιπλέον έχει σχετικά εύκολη λήψη. Οι ισχϊοκνημιαίοι τένοντες έχουν ένδειξη σε περίπτωση προβλημάτων από τον εκτατικό μηχανισμό ή την επιγονατιδομηριαία άρθρωση πριν τον τραυματισμό. Επίσης συστήνονται σε ασθενείς οι οποίοι για επαγγελματικούς ή θρησκευτικούς λόγους, γονατίζουν συχνά ή εργάζονται σε περιορισμένο χώρο, σε αθλητές αθλημάτων όπως η καλαθοσφαίρηση και η πετόσφαιρα τα οποία απαιτούν συχνά άλματα και σε νεαρά άτομα πριν τη σύγκλειση των επιφύσεων44 .

Αποκατάσταση53

Για την αντιμετώπιση των ρήξεων του Π.Χ.Σ. ένα εξίσου σημαντικό πεδίο με την επιλογή του μοσχεύματος είναι αυτό της φυσικής αποκατάστασης μετά την συνδεσμιοπλαστική. Την τελευταία δεκαετία έχουν σημειωθεί μεγάλα βήματα στον τομέα αυτό. Η παρατεταμένη ακινητοποίηση του γόνατος με τη χρήση ναρθήκων και η αποφυγή φόρτισης του σκέλους που ακολουθούσε την συνδεσμοπλαστική του Π.Χ.Σ. στο παρελθόν, έχει αντικατασταθεί από ενισχυμένο πρόγραμμα αποκατάστασης54. Αυτό προσαρμόζεται στις δυνατότητες του ασθενούς σε κάθε φάση της αποθεραπείας ώστε να επανέλθει με ασφάλεια η λειτουργικότητα του σκέλους στο προ της κάκωσης επίπεδο.