Text Size

Ελληνικές δημοσιεύσεις

Oστεοπορωτικα Καταγματα

Η οστεοπόρωση αποτελεί την πιο συχνή μεταβολική νόσο των οστών. Χαρακτηρίζεται από το τρίπτυχο της ελάττωσης της οστικής μάζας, τη διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστού και κατά συνέπεια τη μειωμένη αντοχή του οστού και την αυξημένη συχνότητα ...

Οστικές μεταστάσεις

Στην εργασία αυτή ανασκοπούνται οι σύγχρονες μέθοδοι διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης των οστικών μεταστάσεων. Οι οστικές μεταστάσεις αποτελούν συχνή καταστρεπτική βλάβη των οστών. Οι συνέπειές τους είναι σοβαρές τόσο για ...

Ρηξη Π.Χ.Σ.

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ο σύνδεσμος του γόνατος ο οποίος υφίσταται συχνότερατραυματισμό1,2. Η συχνότητα της κάκωσης αυτής αυξάνεται συνεχώς, με τη συμμετοχή όλο και περισσoτέρων ατόμων στον επαγγελματικό ή ...

News Image

Oστεοπορωτικα Καταγματα

Η οστεοπόρωση αποτελεί την πιο συχνή μεταβολική νόσο των οστών. Χαρακτηρίζεται από το τρίπτυχο της ε...

News Image

Οστικές μεταστάσεις

Στην εργασία αυτή ανασκοπούνται οι σύγχρονες μέθοδοι διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης των ο...

News Image

Ρηξη Π.Χ.Σ.

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ο σύνδεσμος του γόνατος ο οποίος υφίσταται συχνότερατραυματισμό1,...

Οστικές Μεταστάσεις

Ελληνικές Δημοσιεύσεις - Ελληνικές Δημοσιεύσεις

Article Index
Προσέγγιση των οστικών μεταστάσεων
Διαγνωστική προσέγγιση
Βιβλιογραφία
All Pages

Διαγνωστική προσέγγιση5,10,11 (πίνακας 1)

Το 1993 προτάθηκε από τον Rougraff μέθοδος διαγνωστικής προσέγγισης, η οποία, σύμφωνα με το συγγραφέα, εξασφαλίζει την αποκάλυψη της πρωτοπαθούς εστίας του μεταστατικού καρκινώματος, σε ποσοστό ίσο με 85%. Αυτή περιλαμβάνει καταρχήν το λεπτομερές ιστορικό, αφού δεν είναι απίθανο ασθενείς με ογκολογικό ιστορικό να μην το αποκαλύπτουν αμέσως στον εξετάζοντα γιατρό. Κάθε ασθενής με ιστορικό πρωτοπαθούς εστίας, ο οποίος προσέρχεται με μια νέα οστική βλάβη, θα πρέπει να θεωρείται ότι παρουσιάζει μεταστατική νόσο μέχρι αυτό να αποκλειστεί από το λοιπό έλεγχο. Το δεύτερο μέρος του διαγνωστικού πρωτοκόλλου του Rougraff περιλαμβάνει την ενδελεχή κλινική εξέταση των μαστών στις γυναίκες, του προστάτη στους άνδρες και του θυρεοειδούς και της κοιλίας και στους δύο. Η εξέταση αυτή μπορεί να συνεισφέρει στην αποκάλυψη σε ποσοστό 8% του πρωτοπαθούς όγκου. Το τρίτο μέρος της διαγνωστικής αυτής τακτικής περιλαμβάνει τον εργαστηριακό έλεγχο έτσι ώστε να αξιολογηθεί η γενική κατάσταση του ασθενούς, αλλά και να αποκλειστεί η πιθανότητα του πολλαπλού μυελώματος, το οποίο δεν απαιτεί βιοψία για να τεθεί η διάγνωση. Ο αιματολογικός έλεγχος περιλαμβάνει εκτός από τη γενική εξέταση του αίματος, την ταχύτητα καθιζήσεως, την εξέταση των ηλεκτρολυτών, των ηπατικών ενζύμων, την αλκαλική φωσφατάση, όπως επίσης και την ηλεκτροφόρηση των λευκωμάτων. Ακολουθεί ο ακτινολογικός έλεγχος. Η απλή οπισθοπρό-σθια ακτινογραφία θώρακος αποκαλύπτει τους πνεύμονες ως πρωτοπαθή εστία σε ποσοστό 43%. Ο ακτινολογικός έλεγχος πρέπει να γίνεται σε κάθε επώδυνη περιοχή με προσοχή, ώστε να περιλαμβάνεται ολόκληρο το οστό. Η τυπική ακτινολογική εικόνα μιας μεταστατικής εστίας είναι μια λυτική, διαβρωτική βλάβη με ασαφή όρια, η οποία εντοπίζεται στη διάφυση ή στο όριο μετάφυσης - διάφυσης ενός μακρού οστού ή ενός οστού του αξονικού σκελετού. Αν η βλάβη αφορά περισσότερο τον οστικό φλοιό ή εντοπίζεται περιφερικά του γόνατος ή του αγκώνα, είναι πιο πιθανό η μετάσταση να προέρχεται από τον πνεύμονα. Το σπινθηρογράφημα με Tc-99m συμβάλλει στην ανεύρεση πολλαπλών βλαβών και εκτός από τον καθορισμό της θεραπευτικής στρατηγικής, προσφέρει πληροφορίες για μια πιθανή πιο εύκολα προσβάσιμη περιοχή από όπου μπορεί να ληφθεί υλικό για βιοψία. Το επόμενο βήμα είναι ο έλεγχος με CT του θώρακος, της άνω και κάτω κοιλίας και της πυέλου. Η αξονική τομογραφία του θώρακος υποδεικνύει τον πνεύμονα ως την πρωτοπαθή εστία σε 15% επιπλέον των ασθενών οι οποίοι αποκαλύφθηκαν με τον απλό ακτινολογικό έλεγχο. Η τομογραφία της κοιλίας και της πυέλου συμβάλλει στην διάγνωση όγκων των νεφρών, του ήπατος, της ουροδόχου κύστεως και του εντέρου. Ας σημειωθεί ότι ο μαστός, ο πνεύμονας και ο προστάτης είναι σχετικά εύκολο να ενοχοποιηθούν για την προέλευση οστικών μεταστάσεων, αντίθετα οι νεφροί, όπως και κάθε ενδοκοιλιακό όργανο αποκαλύπτεται δυσκολότερα. Αν ο κλινικός και εργαστηριακός αυτός έλεγχος αποτύχει να θέσει την προέλευση της μεταστατικής εστίας, τότε επιχειρείται η βιοψία της πιο εύκολα προσβάσιμης βλάβης. Βιοψία στο πάσχον οστό μπορεί να γίνει με τη βοήθεια λεπτής βελόνας ή ανοικτά. Η βιοψία δια λεπτής βελόνης αποτελεί εξαιρετική μέθοδο για τη διερεύνηση της άγνωστης πρωτοπαθούς εστίας, αφού μπορεί να θέσει τη διάγνωση στο 85% των περιπτώσεων5. Μπορεί να γίνει και με τη βοήθεια αξονικού τομογράφου, αλλά σε ένα ποσοστό < 10% των περιπτώσεων αποτυγχάνει να θέσει τη διάγνωση. Στην περίπτωση αυτή η οστική βλάβη πρέπει να θεωρείται σαν πρωτοπαθής όγκος και ο ασθενής να υποβάλλεται εκ νέου σε core - needle βιοψία5 . H βιοψία της οστικής βλάβης ακόμη και η κλειστή, επιβάλλεται να γίνεται πάντα από εξειδικευμένους ιατρούς, αφού μια λανθασμένη εφαρμογή μπορεί να έχει καταστρεπτικές συνέπειες για την περαιτέρω θεραπευτική προσέγγιση και να οδηγήσει ακόμη και σε ακρωτηριασμό σε ασθενείς που αλλιώς θα μπορούσαν να υποβληθούν σε επεμβάσεις διάσωσης του μέλους12. Ένα λάθος το οποίο γίνεται επί-σης είναι να θεωρηθεί η βλάβη σαν δευτεροπαθής εστία, χωρίς να προηγηθεί βιοψία και να επιχειρηθεί η χειρουργι-κή σταθεροποίησή της. Πολλοί ασθενείς με πρωτοπαθή νεοπλάσματα, όπως το χονδροσάρκωμα και το κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωμα, προσεγγίστηκαν θεραπευτικά σαν να είχαν μεταστατική νόσο και κατά συνέπεια ανεπαρκώς. Ένα συχνό επίσης λάθος είναι η ενδομυελική ήλωση ενός επαπειλούμενου ή και εγκατεστημένου παθολογικού κατάγματος ως μέθοδος σταθεροποίησης χωρίς να έχει τεθεί ασφαλώς η διάγνωση. Σε ποσοστό 1-2% η βλάβη αφορά πρωτοπαθή οστικό όγκο και η θεραπευτική αυτή διαδικασία μπορεί να οδηγήσει σε ακρωτηριασμό του μέλους εξαιτίας της διασποράς της νόσου12 . Θεωρείται ότι η αναφορά σε ειδικό Ορθοπαιδικό Ογκολόγο, ο οποίος θα εκτελέσει τόσο τη διαγνωστική βιοψία όσο και την τελική χειρουργική επέμβαση κάθε οστικού όγκου, συμβάλλει στη μείωση της συχνότητας εμφάνισης επιπλοκών από τις διαδικασίες αυτές5,12 . Ο Rougraff δεν θεωρεί τη μαστογραφία απαραίτητη στη διαγνωστική προσέγγιση της μεταστατικής νόσου αγνώστου προελεύσεως στις γυναίκες. Σε αυτές όμως στις οποίες η κλινική εξέταση θέτει την υποψία παθολογίας από τον μαστό ή στις οποίες το προαναφερόμενο διαγνωστικό πρωτόκολλο απέτυχε να υποδείξει την πρωτοπαθή εστία, η μαστογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη11 .

Θεραπευτική προσέγγιση

Aκτινοθεραπεία

Στο 80% των περιπτώσεων ελέγχει το άλγος για περισσότερο από 1 έτος13. Επίσης, μπορεί να εφαρμοστεί, σε συνδυασμό με την προφυλακτική εσωτερική οστεοσύνθεση, στις έντονα φορτιζόμενες περιοχές του ισχίου και του μηριαίου. Μειώνει τον κίνδυνο επέκτασης της βλάβης, εμποδίζοντας τη χαλάρωση της οστεοσύνθεσης ή τηνεμφάνιση παθολογικού κατάγματος14. Τελευταία, η θερμική καυτηρίαση με υψίσυχνα ρεύματα αποτελεί εναλλακτική μέθοδο στην ακτινοθεραπευτική και χειρουργική προσέγγιση του ασθενούς με μεταστατική οστική νόσο15 .

Ραδιοισότοπα

 Ουσίες όπως το Strontium 89, Samarium 153 και Rhenium 186 έχουν εφαρμοστεί σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνωμα του προστάτη και του μαστού. Το Strontium 89, παρότι μυελοτοξικό, μπορεί να ανακουφίσει από τον πόνο για 6 μήνες. Σε ασθενείς με Ca προστάτη φαίνεται να παρατείνει την ανάγκη εξωτερικής ακτινοβόλησης και έχει αποδειχτεί αποτελεσματικό, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν οστεοβλαστικές μεταστάσεις3,16. To Samarium 153 έχει δοκιμασθεί πρόσφατα στον καρκίνο του προστάτη και του μαστού. Μπορεί να εφαρμοστεί εκτός νοσοκομείου και μειώνει το άλγος και την κατανάλωση αναλγητικών φαρμάκων17 .

Κυτταροστατικοί παράγοντες

 Η χημειοθεραπεία έχει κάποιο ρόλο στην αντιμετώπιση των οστικών μεταστάσεων. Η απόφαση για τη χορήγηση ενός ή περισσοτέρων κυτταροστατικών παραγόντων, καθώς επίσης και για την καταλληλότερη στιγμή της θεραπείας, εξαρτάται από πολλούς και διαφορετικούς παράγοντες. Η χημειοευαισθησία του όγκου, η ανταπόκριση στην ορμονική θεραπεία, η επέκταση της οστικής βλάβης, όπως επίσης και η ύπαρξη άλλων μεταστάσεων, η ανταπόκριση σε προηγούμενη χημειοθεραπεία, η ηλικία και η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι παράγοντες που λαμβάνονται υπόψιν18 .

Διφωσφονικά

 Θεωρείται ότι αναστέλλουν την οστεόλυση από τα καρκινικά κύτταρα. Η παμινοδράτη (Pamidronate) σε δόση 90 mg κάθε 3-4 εβδομάδες ήταν το πρώτο διφωσφονικό που εγκρίθηκε στις ΗΠΑ για τη θεραπεία ασθενών με οστικές μεταστάσεις από Ca μαστού και πολλαπλούν μυέλωμα. Η χορήγηση βασίστηκε σε προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες οι οποίες υπέδειξαν σημαντική μείωση των σκε-λετικών επιπλοκών όπως των μη σπονδυλικών παθολο-γικών καταγμάτων και της ανάγκης ακτινοβόλησης των ασθενών19,20 . Το νεώτερο διφωσφονικό ζολεδρονικό οξύ (Zoledronic acid), χορηγείται σε δόση 4 mg κάθε 3-4 εβδομάδες και θεωρείται ότι μειώνει την συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών. Τα φάρμακα αυτά είναι καλά ανεκτά και θεωρούνται ασφαλή. Η υπασβεστιαιμία και το άλγος μετά τη χορήγησή τους αποτελούν σπάνιες επιπλοκές5 .

Κυφοπλαστική-Σπονδυλοπλαστική

 Η κυφοπλαστική είναι σύγχρονη μέθοδος που εφαρμόστηκε αρχικά για την αντιμετώπιση των οστεοπορωτικών καταγμάτων. Έγκειται στη διόρθωση του σχήματος και του ύψους του σπονδυλικού σώματος με τη βοήθεια ειδικού μπαλονιού και την έγχυση εντός του σπονδυλικού σώματος ενός οστικού ακρυλικού τσιμέντου (PMMA)21 . Η σπονδυλοπλαστική είναι η διαδερμική προσπέλαση του σπονδυλικού σώματος και εν συνεχεία η ενδοστική έγχυση ενός πολυμεθυλμεθακρυλικού πολυμερούς με σκοπό τη σταθεροποίηση των σπονδυλικών σωμάτων22,23. Στο σημείο της μετάστασης δημιουργούνται ασταθή μικροκατάγματα, τα οποία είναι ιδιαίτερα επώδυνα. Η σπονδυλοπλαστική δρα σε δύο επίπεδα. Πρώτον σταθεροποιεί τα μικροκατάγματα και δεύτερον, εξαιτίας της εξώθερμης αντίδρασης κατά τη διάρκεια του πολυμερισμού του ενδοστικά εγχυόμενου υλικού, είναι δυνατόν να καταστρέφει τμήμα της βλάβης. Η λύση του οπίσθιου τοιχώματος του σπονδυλικού σώματος δεν αποτελεί πλέον αντένδειξη. Χρειάζεται όμως ιδιαίτερη προσοχή και άμεση παρέμβαση σε περίπτωση διαφυγής του πολυμερούς στον επισκληρίδιο χώρο και ιδιαίτερα στην ανώτερη θωρακική και αυχενική μοίρα22 .

Χειρουργική θεραπεία

 Παρά τις διάφορες προσπάθειες στο παρελθόν να τεθούν σαφή κριτήρια για την επιλογή των ασθενών οι οποίοι πρέπει να αντιμετωπιστούν χειρουργικά, ακόμη δεν υπάρχει ομοφωνία24. Για τις μεταστάσεις στα μακρά οστά έχει προταθεί η ταξινόμηση του Mirels, η οποία καθορίζει τον κίνδυνο κατάγματος σύμφωνα με ορισμένα κριτήρια25 (πίνακας 2). Σύμφωνα με τη βαθμολόγηση αυτή, αν το συνολικό σκορ είναι ίσο με 8 η πιθανότητα κατάγματος είναι ίση με 15%, ενώ αν είναι ίσο με 9 φθάνει στο 33%. Ως εκ τούτου, σκορ ίσο με 7 ή μικρότερο καθιστά απίθανο ένα κάταγμα, ενώ σκορ ίσο με 9 ή μεγαλύτερο προτρέπει σε χειρουργική επέμβαση σταθεροποίησης για την αποτροπή κατάγματος. H θεραπευτική προσέγγιση από τον εξειδικευμένο ορθοπαιδικό χειρουργό γίνεται αφού έχει τεθεί ασφαλώς η διάγνωση και προσαρμόζεται στο επίπεδο δραστηριότητας και στο προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς. Στοχεύει στην εξασφάλιση όσο το δυνατό καλύτερης ποιότητας ζωής. Η ενδομυελική ήλωση με τις βελτιώσεις της τεχνικής των τελευταίων ετών αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για βλάβες στα μακρά οστά24. Η εξέλιξη των υλικών οστεοσύνθεσης δίνει τη δυνατότητα χρήσης πλακών, οι οποίες εφαρμόζονται ευκολότερα και εξασφαλίζουν σταθερότερη οστεοσύνθεση. Η χρήση του πολυμεθυλμεθακρυλικού τσιμέντου δρα επικουρικά εξασφαλίζοντας σταθερότερη οστεοσύνθεση ενώ μετεγχειρητικά εφαρμόζεται ακτινοβόληση της πάσχουσας περιοχής24. Οι σύγχρονες μεγαπροθέσεις έχουν συμβάλλει στην ανακατασκευή των μεγάλων αρθρώσεων με σύνθετες βλάβες και μείωσαν την ατυχή εξέλιξη του ακρωτηριασμού του μέλους ο οποίος έχει θέση σε σπάνιες μόνο σήμερα περιπτώσεις2,24.

Συμπεράσματα

 Η θεραπευτική προσέγγιση των οστικών μεταστάσεων εξελίσσεται συνεχώς και εξακολουθεί να προσφέρει πολλές προκλήσεις στους θεράποντες ιατρούς. Η αύξηση της επιβίωσης από τον πρωτοπαθή όγκο αυξάνει τον αριθμό των ασθενών στους οποίους πρέπει να προσφερθούν οι πλέον κατάλληλες ιατρικές και νοσηφλευτικές υπηρεσίες. Αν και η θεραπεία δεν είναι πάντοτε εφικτή, οι προσπάθειες πρέπει να επικεντρώνονται στην βελτίωση του επιπέδου ζωής του ασθενούς και να γίνεται από εξειδικευμένη ομάδα, η οποία, εκτός από τον ορθοπαιδικό ογκολόγο χειρουργό, αποτελείται επίσης από παθολόγο - ογκολόγο, ακτινοθεραπευτή, ογκολόγο - ακτινολόγο, φυσικοθεραπευτή, ψυχολόγο κ.ά., έτσι ώστε να είναι όσο το δυνατόν αποτελεσματικότερη5.



Χρήσιμες Συμβουλές

Nεύρωμα Morton

To νεύρωμα Morton χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη καλοήθους ογκιδίου στο τρίτο κυρίως και στο δεύτερο πελματιαίο νεύρο. Πιο συχνά σε ποσοστό 80%-85% η πάθηση αφορά το τρίτο μεσοδακτύλιο διάστημα. Είναι πιο συχνό σε γυναίκες ηλικίας 40-50 ετών. Το πιο κλασικό σύμπτωμα είναι ο καυστικός πόνος κατά τη βάδιση ή σε παρατεταμένη ορθοστασία που αναγκάζει πολλές φορές τον πάσχοντα να βγάζει τα υποδήματα του. Το τελευταίο αποτελεί χαρακτηριστικό σύμπτωμα του νευρώματος Morton.

Για να τεθεί σφαλή διάγνωση της πάθησης πρέπει να αποκλειστούν άλλα αίτια πόνου στην περιοχή των μεταταρσίων όπως ρευματοειδής αρθρίτιδα, νευρολογικές παθήσεις όπως οσφυ»ική ριζίτιδα αλλά και μεταταρσαλγία από την πίεση των κεφαλών του 3ου και 4ου μεταταρσίου.

Μπορεί να δοκιμασθεί η συντηρητική θεραπεία με μαλακά πέλματα κάτω από τις κεφαλές των μετατταρσίων ή τοπική ένεση με κορτιζόνη, αλλά συχνά χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση με καλά αποτελέσματα ως επί το πλείστον.

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ - Η ΣΙΩΠΗΛΗ ΕΠΙΔΗΜΙΑ

Η οστεοπόρωση αποτελεί την πιο συχνή μεταβολική νόσος των οστών και χαρακτηρίζεται από την ελάττωση της οστικής μάζας, τη διαταραχή της μικροαρχιτεκτονικής του οστού και κατά συνέπεια την μειωμένη αντοχή του οστού και την αυξημένη συχνότητα καταγμάτων. Η ποσοτική αλλά και ποιοτική αυτή διαταραχή συνδιάζεται με ένα αυξημένο αριθμό καταγμάτων σε κλασικές περιοχές όπως το ισχίο, τα σπονδυλικά σώματα και το περιφερικό άκρο της κερκίδος αλλά όχι μόνο σε αυτές αφού η αυξημένη επίπτωση της καταγματικής νόσου αφορά ολόκληρο το σκελετό. Διαβάστε περισσότερα..

Είναι απαραίτητη η βιταμίμη D για το σκελετό;

Η βιταμίνη D είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη της οστεοπόρωσης αφού μεγιστοποιεί την εντερική απορρόφηση του Ca. Η έκθεση στον ήλιο για 10 – 15 λεπτά δύο φορές εβδομαδιαίως συνήθως επαρκεί για το σχηματισμό του απαραίτητου μεταβολίτη. Η συνιστώμενη καθημερινή δόση της βιταμίνης D είναι 400 IU για τις ηλικίες 51-70 και 600 IU για τις μεγαλύτερες ηλικίες.Τροφές πούσιες στη βιταμίνη αυτή είναι εκτός από τα γαλακτοκομικά προιόντα, τα δημητριακά, ο κρόκος του αυγού και τα λιπαρά ψάρια. Η υπερβολική πρόσληψη μπορεί να προκαλέσει σοβαρές παρενέργειες όπως ναυτία, αδυναμία, σύγχυση ή ακόμα και ανωμαλίες του καρδιακού ρυθμού. περισσότερα άρθρα..